Länskliniken VLL i Sundsvall

Västernorrlands län består av de natursköna landskapen Ångermanland och Medelpad, med sina milsvida barrskogar, vindlande älvdalar och bergomslutna havsfjärdar. Härnösand är stift- och residensstad vars befolkning i hög grad är ämbetsmän av olika slag, men Sundsvall som är en utpräglad industristad har med tiden blivit alltmer centralort, trots sitt i länet perifera läge.

Det finns till och med ett kontroversiellt anspråk bland stadens köpmän och krögare att den skulle utgöra hela Norrlands ”huvudstad”, vars berättigande vi inte behöver avgöra nu; det kan vi göra när vi träffas med kollegerna från Umeå, Luleå och Östersund, i samband med mötena för NORK, Norrlands reumatologiska klubb, som har regionmö- te en gång per termin. Sundsvall utgörs av en tät agglomeration mellan två berg, med många kyrkor såväl som casino, och enligt skriverier häromåret till och med ännu mer profana etablissemang. Den så kallade stenstaden byggdes under de för skogsindustrin mycket lönsamma årtiondena efter branden 1888, en tid då de beryktade träpatronerna till häst besteg marmortrappan på hotell Knaust, och Elvira Madigan dansade på lina på Tivoli här i stan. Arkitekter och hantverkare från Europa hyrdes in för att uppföra dess patricierpalats, som alltjämt utmärker stadskärnan och ger den ett urbant drag, trots att skogsbryn kan skönjas i förlängningen av alla gator i tre väderstreck; österut ser man fjärden och den nybyggda bron.

Mycket har skett sedan Sundsvall brann, inte minst inom reumatologin, det fick vi berättat för oss på 70-årsjubileet i vintras. Efter branden, men ändå för länge sedan, hände det sig att ledbrutna västernorrlänningar överantvardades till det eftertraktade reumatikersjukhuset i Östersund, och där lades att vila och smordes runt av vana varma jämtnävar, vilket för tiden var lege artis, och av patienterna mycket uppskattat.

Det var inte utan protester som verksamheten togs hem till länssjukhuset i Sundsvall och reumatikerna började skötas hemmavid. Det mest avlägsna samhället inom sjukvårdsområdet, Ånge, ligger närmare Östersund, så vissa hade geografisk grund för sitt motstånd, men vägarna har blivit bättre, och ingen har idag längre restid än halvannan timme till länssjukhuset, inom dess primära upptagningsområde med ca 130 000 invånare. Övriga ca 100 000 västernorlänningar kan ha något längre, men sköts i första hand på sina respektive länsdelssjukhus, Sollefteå, det tidvis nedläggningshotade, och Örnsköldsvik.

sundsvall1

Personal vid Reumatologenheten VLL: John Svensson, Kinga Zsusa Mezei, Therese Tiderman, Lena Hasmats, Staffan Magnusson, Evangelia Roubi, Sara Ansteigen.

En del av länskliniken i internmedicin

Reumatologin i Sundsvall är idag en del av länskliniken i internmedicin, som inrättades för knappt ett år sedan, enligt modell från våra intilliggande landsting, som före oss valt att hantera sin resursbrist genom denna administrativa lösning. På vår enhet är vi fem fast anställda reumatologer, två sjuksköterskor och en sekreterare.

Paramedicinarna tillhör en egen klinik och håller till i andra änden av sjukhuset. Våra seniorer, Lena Hasmats och Staffan Magnusson, tjänstgör var fjärde respektive varannan vecka. Evangelia Roubi och John Svensson arbetar båda heltid men tjänstgör också på slutenvårdsavdelningarna inom internmedicin. Kinga Zsusa Mezei, också heltidsanställd och vårt senaste förvärv, arbetar enbart med reumatologi. I Sundsvall fyller vi funktionen av knappt tre heltidsansträngningar på reumatologen. Vi har därför svårigheter att klara hela länets reumatikersjukvård, och behöver stöd av stafetter, framför allt i Sollefteå och Örnsköldsvik, men även i Sundsvall. Vi har sedan några år ett gott samarbete med dr Eva Bagge, som till pensionering varit anställd på Sahlgrenska. I Örnsköldsvik, som alltså är en del av länskliniken, arbetar dr Lisbeth Pedersen var fjärde vecka, varför denna mottagning huvudsakligen bemannas med stafetter på läkarsidan, men tack vare syster Margareta Hagenvald är greppet om patientstocken säkrat. I Sollefteå är vi tills vidare också beroende av stafetter, men patienterna hänvisas i allt högre grad till våra mottagningar i Örnsköldsvik och Sundsvall.

En av våra föresatser är att det inrättas en sjuskötersketjänst vikt för reumatologi på mottagningen i Sollefteå, vilket inte visat sig vara helt lätt, då denna ”allmottagning” är underställd ortopedens verksamhetschef.

Kandidatgrupper

Sedan 2012 bedriver vi kandidatundervisning två veckor per termin, med två kandidatgrupper som kommer varsin vecka, inom ramen för regionaliserad läkarutbildning. De har gått sina prekliniska kurser i Umeå men flyttar sedan till Östersund, Luleå eller Sundsvall för att fullfölja den kliniska delen av grundutbildningen. Reumatologin är en del av den åttonde terminen, jämte bla infektionsmedicin och ortopedi.

Vi ställer då upp mangrant för att möjliggöra mottagningsauskulation, egna nybesök, frågestunder, remissgenomgång och undervisningsmoment som status och injektionsteknik. Det innebär förstås viss möda, men produktionen får ordentlig skjuts och uppfriskande diskussioner följer. Kandidaternas oförtröttliga entusiasm och nyfikenhet har lågat vår inspiration hittills varje gång!

Organisationen

Lite mer om organisationen: Sundsvallsdelen av länskliniken i medicin utgörs idag av fem subspecialiteter: hematologi, endokrinologi, gastroenterologi och njurmedicin samt reumatologi. Vi delar med kollegerna inom dessa specialiteter bemanningsansvar för två vårdavdelningar, där vi på reumatologen, tillsammans med endokrinologerna och gastroenterologerna, sköter 8 vårdplatser med företrädesvis fall inom våra grenspecialiteter, inhysta på den ursprungligen renodlat njurmedicinska vårdavdelningen.

Fram till 2006 hade vi en egen vårdavdelning för reumatologi, gastroenterologi och endokrinologi; ännu längre tillbaka hade vi en helt egen vårdavdelning med 24 platser.

Den aktuella placeringen på vårdavdelningen, där vi alltså huvudsakligen verkar som internister, uppfattas som en av våra mest utmanande uppgifter. Patienterna är många gånger oklara utredningsfall. Vi lö- ser uppgiften tack vare ett gott kollegialt stöd, vi har bla en gemensam rond på tisdagsmorgnar. Vi kan stolt kungöra att vi sällan har mer än enstaka reumatiker inneliggande. Skälet härtill är nog i högre grad vår specialitets behandlingsframgångar än platsbristen inom slutenvården, ett missförhållande känt på många håll i dagens Sjukvårdssverige. Vi har också, tillsammans med de andra kollegerna inom gruppen, att sköta allmänna internmedicinpatienter, en förment inte så kompetenskrävande patientkategori, på den hematologiska vårdavdelningen med 15 vårdplatser. Här möter vi en av samhällets, snarare än medicinens, kommande prövningar: Vad göra med de multisjuka äldre? Hur anpassa undersökningar och behandlingar i förhållande till omhändertagande och tröst? Var kan patienten vårdas framgent? När kan patienten anses ”färdig”?

På mottagningen efter ronden

Efter ronden går vi till mottagningen, om vi inte har glädjen att tillbringa hela arbetsdagen här. Vi möts av sjuksköterskorna Sara Arnstigen och Therese Tiderman, upptagna och energiska med varsin telefon. Då har de tagit emot oräkneliga påringningar angå- ende bristande behandlingseffekt, begäran om fortsatt sjukskrivning, behov av ledinjektioner, önskemål om ”nya” mirakelfarmaka, besvär av biverkningar och önskemål om byte av såväl medicin som behandlande läkare. Med stort tålamod har de stillat mycken oro, blidkat missnöje, och i slutändan förmått de allra flesta att fortsätta med methotrexate, något vi tror oss lyckas väl med på vår enhet. Det ska bli intressant att analysera ADA:s och serumkoncentrationer av bDMARD:s om det blir klinisk praxis. De har under tiden även åstadkommit ett ordentligt pensum åt oss doktorer, ärenden vi aldrig hinner redovisa i någon tidbok eller liknande. Det ska ringas, korresponderas och intygas. Någon ska tittas på på dropprummet, för nu är infusionstimman slagen, och dagrummet fullt. Vi har ungefär 100 infusionspatienter i våra rullor, som kommer med varierande intervall. Det blir några om dagen. Vi doktorer lotsar in våra patienter på mottagningsrummet, frågar hur det går, efterfrågar det eventuellt interkurrenta, bildar oss en uppfattning om status praesens, så gott det går, ett tag till utan ultraljud, efter en ibland mödosam avklädning. Ja, så tar patienten på sig, pratar lite till, och så skiljs vi åt med oftast förlängda, ibland ändrade ordinationer. Under tiden har man ringt oss från olika avdelningar och vårdcentraler. Utbildningsläkare inom angränsande specialiteter knackar på och vill få sina intryck från patienten i mottagningsrummet intill bekräftade. Arbetade man mer ostört och förflyttade endast sig själv mellan patienterna, som kanske rent av klätt av sig i enskildhet, vore det ju en smal sak att öka produktionen, vilket då och då efterfrågas då väntetiderna ökar, men så gör man väl inte någonstans nuförtiden?

Det är ju betecknande idag att uppgifterna ständigt adderas men aldrig lastas av. Nåväl, patientmötena är, som ni vet, för det mesta ett väsentligt och därmed energigivande ögonblick, som bryter av i den alltmer uppmärksamhetskrävande landstingstillvaron, med sitt oefterhärmliga administrationslingo, sin kvalitetsmätningsfrenesi och sin strida ström av e-meddelanden.

Vi är ett väl samarbetande gäng just nu, som gillar vårt jobb och gläder oss att för det mesta framgångsrikt kunna hjälpa våra inflammatoriskt sjuka patienter. Vi begränsar vårt arbete till dessa ganska strikt. Utrymme att sköta smärtsyndrom och degenerativa tillstånd samt tex EDS har vi förstås ingalunda. Vi har drygt 2000 kroniskt sjuka patienter som skall återses med varierande frekvens och ca 500 nybesök som vi måste åstadkomma årligen, i Sundsvall. En betydande ökning av remissinflödet har anats under de senaste månaderna, till uppemot 20 remisser per vecka. Ett för oss nytt fenomen är egenvårdsremisser, varav vi ser några stycken per vecka. Vi strävar efter att bevara vår sammanhållna kärna av medarbetare, och få tillskott av ubildningsläkare, samt fortsätta att utveckla kontakterna med universitetsklinikerna, som ju är en nödvändighet för omhändertagandet av specialfall och för vår fortbildning.

Vi siktar på att även fortsättningsvis sköta patienter med systemsjukdomar, vilket är möjligt idag tag vare ett nära samarbete inom sjukhuset med tex njuroch lungmedicin, samt goda kontakter med kolleger i Umeå och på andra universitetssjukhus. Giktartrit omtalas allt oftare som en angelägenhet för reumatologen, en uppfattning man lätt delar då man tjänstgör på en medicinklinik i ett län som vårt, med många äldre och obesa i sin befolkning. Vi blir dagligen konsulterade angående giktpatienter, särskilt beträffande behandling av hyperurikemi hos patienter med tofös gikt, som tenderar att bli för komplicerade för primärvården. Detta är område som kommer att kräva mer uppmärksamhet och insatser, åtminstone hos oss. Ett annat mål för framtiden är att harmonisera vården inom länet, där de gamla sjukvårdsområ- dena har haft, och fortfarande i viss mån har, mycket skilda förutsättningar.

John Svensson
john.svensson@lvn.se

Sundsvalls stadskärna sedd från Norra Stadsberget. Källa: Wikimedia Commons  (CC BY-SA 3.0).

Sundsvalls stadskärna sedd från Norra Stadsberget.
Källa: Wikimedia Commons (CC BY-SA 3.0).