Reumatologi i Norrbottens län

Månadens reumatologenhet är denna gång den reumatologiska verksamheten vid Sunderby Sjukhus. ReumaBulletinen har besökt kollegerna vid Norrbottens läns centralsjukhus, vackert beläget i Södra Sunderbyn mellan Luleå och Boden vid stranden av Lule älv.

Sedan 1935 fanns det vid Garnisonssjukhuset i Boden, liksom på flera andra orter i Sverige, en särskild reumatikeravdelning. Den var inrättad av Pensionsstyrelsen, som sedermera blev Riksförsäkringsverket (RFV). Det uttalade ändamålet med vården där var att förebygga förtidspensioneringar. Medicinskt ansvarig var medicinöverläkaren och för avdelningsarbetet svarade en medicinunderläkare. Torsten Ström kom till Boden 1970 som biträdande överläkare vid medicinkliniken och fick då ansvar för denna avdelning. Det militära Garnisonssjukhuset blev senare landstingets centrallasarett och RFV:s reumatikeravdelning  överläts 1973 till landstinget.

Under de följande åren utvecklades och moderniserades behandlingen. År 1978 inrättades en självständig reumatologisk klinik för Norrbottens län. Torsten Ström, som blev klinikens förste chef, har i artikeln ”När reumatologin kom till Norrbotten” i ReumaBulletinen Nr 70, 2008, berättat om den process som ledde till klinikens bildande.

Nya Sunderby sjukhus
Det helt nya Sunderby sjukhus, som ersatte de båda sjukhusen i Boden och Luleå invigdes 1999. Det ligger 15 km från centrala Luleå och 22 km från Boden. Den reumatologiska verksamheten överflyttades till Sunderbyn i början av 2000.  Upptagningsområdet, Norrbottens län, har 250 000 invånare. Av dessa är 55% män och medelåldern är hög. Länets area är 97 239 km2, en fjärdedel av Sveriges totala yta och en bra bit större än Götaland. Det är alltså ett glesbefolkat område med vad det innebär av avstånd och långa resvägar. Förutom länssjukhuset finns det sjukhus i Kiruna, Gällivare, Kalix och Piteå.

Sunderby sjukhus, huvudingången. Foto: Bengt Lindell.

ReumaBulletinen besökte i augusti Sunderby sjukhus och träffade då Suzanne Wenndahl, verksamhetschef, Susanne Sundvall, enhetschef och Maria Linder, medicinskt ansvarig överläkare.

Suzanne Wenndahl, förklarar den nuvarande organisationen:
– Region Norrbotten, som det nu heter, gjorde för 3 ½ år sedan en omorganisation som innebar en indelning i närsjukvårdsområden och länssjukvård. Officiellt har man avskaffat begreppet kliniker. I stället heter det nu ett kompetenscentrum och inom detta finns sektioner, men i dagligt tal kallas dessa ibland ändå för kliniker. Vi tillhör närsjukvårdsområdet Luleå–Boden. Där ingår psykiatri, internmedicin, geriatrik, allt som har med akut omhändertagande att göra samt rehabilitering. Inom detta bildades ett kompetenscentrum som innehåller infektionsmedicin, reumatologi, lungmedicin, hudsjukdomar och vårdhygien. Jag är i grunden infektionsläkare och var tidigare medicinskt ledningsansvarig och läkarchef för Infektion. Från 1 januari 2014 blev jag verksamhetschef för detta större kompetenscentrum. För reumatologiska sektionens del är Maria Linder medicinskt ansvarig och också läkarchef, medan Susanne Sundvall som enhetschef svarar för omvårdnadspersonalen.

Susanne Sundvall har arbetat som sjuksköterska inom reumatologin sedan 1995:
– Jag har alltså varit med sedan Bodentiden. Jag blev enhetschef för reumatologen  2011. Sedan 2014 när vi gick in i närsjukvårdsområdet blev jag sektionschef – tillsammans med Maria Linder. Det betyder alltså att vi två har ett delat ledningsansvar för reumatologin.

Maria Linder har arbetat inom reumatologin i Norrbotten 19 år:
– Före verksamhetsstarten i Sunderbyn arbetade jag under två år vid reumatologiska kliniken i Boden tillsammans med Åke Karlman och Yngve Adolfsson. De båda hade varit där sedan Torsten Ströms  tid. Efter Torsten var Yngve Adolfsson klinikchef i Boden och därefter Lisbeth Söderlund. (Efter en organsiationsändring blev det sedan sektionschefsskap). Därefter kom Bozena Möller och nu de senaste åren har jag varit läkarchef i ett delat chefskap med Susanne Sundvall.

– Genom åren har det varit omsättningar av medarbetare och flera omorganisationer, men jag tycker den nya strukturen med kompetenscentrum fungerar mycket bra. De ingående verksamheterna har mycket gemensamt. Tidigare hade vi en samordning med rehab och med ortopedi. Fortfarande är vår mottagning fysiskt belägen tillsammans med ortopediska mottagningen och det är bra förutsättningar för kontakter och samarbete med den.

Medarbetare på Reumatologiska enheten, Sunderby sjukhus, Region Norrbotten.
Från nedersta trappsteget och uppåt: Susanne Sundvall, enhets- och sektionschef, Carola Nilsson, sjuksköterska, Panagiota Vlachogianni, ST-läkare, Veronica Karlsson, sjuksköterska, Maria Gustavsson, reumatolog, specialistläkare, Katarina Wänkkö, ST-läkare, Maria Balogh, sjuksköterska, Gunilla Nygård, undersköterska, Hanne Dijgstra, fysioterapeut, Monika Lindberg, arbetsterapeut, Michal Bikowski, överläkare, reumatologspecialist, Maria Klosinska Linder, läkarchef, överläkare, reumatologspecialist, Maria Bodin Andersson, sjuksköterska, Lenita Muotka, sjuksköterska, Helena Lehto, sjuksköterska, Anna-Stina Henriksson, medicinsk sekreterare, Anneli Wickbom, arbetsterapeut, Ulrika Åström, utvecklingssjuksköterska. Foto: Bengt Lindell

Poliklinisering och flexibla öppenvårdsformer
Susanne Sundvall fortsätter:
— När vi kom till Sunderbyn 2000 hade vi våra slutenvårdsplatser tillsammans med ortopeden och organisatoriskt hörde vi ihop med dem som en enhet för rörelseorganen. Vid den tiden hade vi 15 reumatologiska slutenvårdsplatser. Vid nästa omorganisation hamnade vi i en basenhet tillsammans med rehabiliteringskliniken. Basenhet Reuma-Rehab hette det, och då blev vår slutenvård inrymd tillsammans med Rehab. Antalet reumatologiska platser minskades stegvis och de flyttades mellan olika avdelningar. Slutligen har vår slutenvård nu blivit 1-3 ”dragspelsplatser” som tillsammans med några hudvårdplatser är inrymda på en avdelning som huvudsakligen är infektionsvård. I dagens läge motsvarar detta antal platser ungefär behovet. Också för hudsektionens del har behovet av sluten vård minskat betydligt. Utöver denna inneliggande vård finns här också ett patienthotell, där det kan ges en del behandling, såsom blodtransfusioner, infusioner och parenteral antibiotikabehandling.
– Ett problem är trånga lokaler. När vi flyttade in 2000 hette det att man hade byggt Europas modernaste sjukhus. Men snart visade det sig vara för trångt redan från början. Det finns alldeles för få arbetsplatser för läkare, och i mottagningen är vi delvis hänvisade till små dikteringshytter, som inte kan fungera som personliga arbetsplatser.
– Så verksamheten består av öppen vård, ett litet mått av slutenvård, och sådan behandling som kan ges vid patienthotellet eller vid vår egen behandlingsenhet, där vi ger infusioner av läkemedel.

Det finns också en filialverksamhet med mottagningsdagar i Kiruna. Det är två reumatologer härifrån (Antje Braun och Maria Linder) som delar på detta och reser dit vissa tider. Avståndet härifrån till Kiruna är 34 mil. I detta upptagningsområde med glest utbredd befolkning och mycket långa resvägar är detta enklare och effektivare än att låta patienter långväga ifrån resa till Luleå. Också andra specialiteter arbetar på detta sätt.

Totalt har man i Sunderbyn och vid filialmottagningen i Kiruna cirka 5 500 fysiska patientbesök per år, varav 3 600 till läkare. Övriga är behandlingsbesök, såsom infusioner och andra sköterskebesök för läkemedelsstart m.m. Per månad inkommer omkring 90 nya remisser. På väntelista fanns vid vårt besök 83 patienter som väntade på nybesök och 1 305 som väntade på uppföljande återbesök.

Reumatologens telefonmottagning tar emot omkring 7 000 samtal per år – det rör sig om rådgivning och ombokningar, och i ”Mina Vårdkontakter – 1177” handläggs totalt c:a 3 000 ärenden per år.

Team-rehabverksamheten omfattar c:a 8 patienter per månad (dagvård), med uppehålll under sommaren och vid storhelgerna. I rehabteamet ingår sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och kurator och läkare är kopplad till teamet. Historiskt har reumapatienter också behandlats vid en rehabiliteringenhet vid ”Garnis” i Boden, men i dagsläget sker rehabiliteringsinsatser för reumapatienter i primärvården (nivå 1), vid länssjukhusen (nivå 2) och som specialistrehabilitering vid reumatologenheten vid Sunderby sjukhus (nivå 3). De långa avstånden gör att man ofta nyttjar övernattning vid patienthotellet Vistet.

Läkarbemanningen utgörs just nu av 7 specialister och 2 ST-läkare, men det är flera som inte tjänstgör på heltid. Bozena Möller, tidigare vid kliniken, är nu verksam som privat reumatolog i Luleå.

Av sjuksköterskor finns 6 som är knutna till mottagningen och 2 på reumatologens behandlingsenhet, ”droppet”. Vidare finns i teamet 3 sjukgymnaster, en arbetsterapeut och en kurator.

Samarbete med primärvård
Maria Linder berättar gärna om samspelet med primärvården:
– Jag tycker vi har goda relationer och ett gott samarbete. Men det är en svaghet att primärvården är lågt bemannad och till viss del bygger på stafetter. I genomsnitt får vi in 100 nya remisser per månad. Av de inkommande remisserna får vi prioritera och sortera. Särskilt viktigt är det att identifiera de patienter som skall komma till tidig-artrit-mottagning med kort väntetid. Prioriteringen är en viktig uppgift och gäller att vara noggrann och vaksam. När det behövs får man begära kompletterande uppgifter.
– Av remisserna är det 60-80 procent som leder till att patienten kallas till nybesök. En inte så liten del av remisserna returneras alltså, då vi bedömer att specialistbedömning inte är nödvändig. De av patienterna som vi har handlagt och som inte visas ha inflammatoriska reumatisk sjukdom remitterar vi tillbaka till primärvården. Så sker vanligtvis också med patienter som inte står på DMARDs.
– I detta utbyte med primärvården har vi gott stöd av de handläggningsöverenskommelser (HÖK:ar) som vi sedan tidigare tillsammans med primärvården har utarbetat. Det var Lisbeth Söderlund och Bozena Möller  som tog initiativ till och ledde denna process. För detta förbättringsarbete belönades kliniken med ett pris av Region Norrbotten. För att detta skulle lyckas var det av avgörande betydelse att representanter för primärvården var delaktiga i att ta fram HÖK:arna. Reumatologin var först i Norrbotten med sådana överenskommelser. HÖK:arna är avsedda att vara stöd för primär utredning, definierar lämplig vårdnivå, och anger vilka patienter som skall remitteras och vilka åtgärder som för olika frågeställningar skall göras före remittering. Grundtanken med organisationen med närsjukvårdsområdet var att organisationen skulle underlätta samarbetet mellan sjukhusvård och primärvård. Det bedrivs också regelbunden utbildning riktad till primärvården.
– Kompetensväxling är ju en väg att utnyttja de totala resurserna effektivare, på, säger Susanne Sundvall. Vi har jobbat en del med det.  Exempelvis kan sjuksköterskemottagning för återbesök och telefonuppföljning avlasta läkarmottagningen en del genom att hantera de patienter som fungerar väl  på behandlingen. Sjuksköterskorna på behandlingsenheten gör ju vid varje behandlingstillfälle en klinisk bedömning. Sacroiliitmottagning med sjukgymnaster som följer upp patienter är ett annat exempel.
– Det pågår i landstinget försök med telemedicinsk verksamhet, men vi har ännu inte tyckt att det skulle fungera så bra för reumatologens del. Men inom SRQ arbetar vi med PER och vi låter också patienter göra sin PER-registrering hemifrån.
– Till universitetsklinik remitteras kanske 5-10 patienter per år. Det är i första hand speciella svåra fall med systemsjukdomar. För patienter med systemisk skleros har vi samarbete med kliniken i Lund. Reumakirurgi hanteras till största delen här i Luleå. Patienter i behov av nack-kirurgi remitteras till Umeå – men nackortopederna från Umeå kommer ibland hit och opererar i Luleå.

Suzanne Wenndahl, Susanne Sundvall och Maria Klosinska Linder. Foto: Bengt Lindell.

Rekrytering för framtiden
– Genom åren har det varit litet svajigt med läkarbemanningen, berättar Suzanne Wenndahl. Det är svårt att rekrytera specialister utifrån. Det är bättre att satsa på att utbilda ST-läkare som är inhemskt rekryterade. Så vi måste satsa på att intressera AT-läkare för denna spännande specialitet som utvecklas så mycket nu. Och det är nog en fruktbar strategi. De senaste åren har 80% av AT-läkarna valt att efter sin AT stanna kvar i Region Norrbotten. Och en rekryteringsbas för Norrbottens del tror jag kan bli att vi nu har läkarutbildning i Luleå som en filial till Umeå universitet. Det är 10 läkarstuderande som börjar sin kliniska tjänstgöring här varje termin, och även om placeringen i reumatologi är ganska kort, får de möjlighet att bli bekanta med vår verksamhet.

– Och reumatologin uppfattas alltmer som en intressent specialitet som är mitt inne i en spännande utveckling, tillfogar Maria Linder.

Den reumatologiska verksamheten i Norrbotten har genom åren haft att jobba med förändringar och omorganisationer. De särskilda svårigheter, som glesbygdsförhållandena och de långa avstånden erbjuder, har man kunnat bemöta med anpassade arbetssätt och lösningar och med väl definierade former för samarbete med primärvården. Bemanningen på läkarsidan, har ibland varit tunn. I dag har man en stabil, kompetent och väl samtrimmad personal, men kapaciteten är knapp och väntetiderna, framför allt för uppföljning och återbesök, är fortfarande bekymmersam. Men verksamhetens företrädare menar att det ser positivt ut för framtiden och man förväntar sig att det nu kommer att vara goda möjligheter att rekrytera nya medarbetare till specialiteten.

Bengt Lindell