Reumatologi på Gotland

I serien ”Månadens reumaenhet” besöker vi denna gång den reumatologiska enheten i Visby. ReumaBulletinen träffade en blåsig vårdag delar av teamet på Visby Lasarett.

Det var 1995 som den reumatologiska enheten i Visby bildades, inrymd i rehabiliteringsenheten Korpen, som ligger ett stycke från sjukhuset. Martin Mousa anställdes då som ensam specialist i reumatologi. Ett halvår senare blev sjuksköterskan Pia Wigsten knuten till verksamheten.

Sedan det gamla Visby lasarett under 1990-talet stegvis transformerats genom flera etapper av nybyggnad, flyttade man in med mottagningen i nya lokaler där. De paramedicinska medarbetarna finns fortfarande på Korpen.

Personal vid Reumatologenheten vid Visby lasarett. Från vänster: Monica Andersson, sjuksköterska, Martin Mousa, överläkare, Pia Wigsten, sjuksköterska, Gunnel Olsson, sjuksköterska, Veronica Snoder, överläkare, Charlotte Hammarberg, överläkare och Berit Granberg, kurator.
Saknas på bilden gör Tomasz Rytarowski, ST-läkare, Ann Högström, sjukgymnast och Elisabeth Andersson, arbetsterapeut.
Foto: Bengt Lindell

God bemanning
I dag finns det tre sjuksköterskor som delar på 2,25 tjänster, läkarsekreterare, arbetsterapeut, sjukgymnast och kurator och vid behov samarbetar man också med en dietist. Två fasta överläkare, Veronica Snoder och Charlotte Hammarberg delar på 1,5 tjänster, men då Veronica för närvarande är tillförordnad som verksamhetschef för internmedicinen, har man några återkommande timvikarier som täcker Veronicas tjänsteutrymme på 75%; Martin Mousa, Marianne Larsson och Brigitte Dupré Jungnell.

Det finns en ST-läkare i reumatologi, Tomasz Rytarowski, och ofta har man dessutom under kortare perioder randutbildande ST-läkare, framför allt de som går ST i internmedicin, infektionsmedicin och allmänmedicin. En del, men inte alla, AT-läkare kan också under sin medicintjänstgöring få placering på reumatologmottagningen under en mottagningsvecka.

Reumatologmottagningen ingår i verksamhetsområde internmedicin. Överläkarna i reumatologi deltar inte i jour, men det gör ST-läkaren. Upptagningsområdet omfattar 58 000 invånare. Visby lasarett är det enda sjukhuset i Gotlands kommun, numera Region Gotland.

Tillgångligheten är mycket god och man har i princip inga väntetider. Under 2016 hade reumatologmottagningen totalt 5280 besök, varav 190 nybesök. Behovet av inneliggande vård är numera mycket litet, men när så behövs kan man nyttja slutenvård inom internmedicin. För regionvård samarbetar man främst med Karolinska Universitetssjukhuset.

Martin Mousa började här den 1 juli 1995, anställd av medicinkliniken som överläkare, och fick direkt börja med att ta hand om reumatologin och bygga upp ett reumateam, som kom igång i början av 1996. De första åren var han ensam läkare. Från början av 2000-talet tillkom Marianne Larsson, som då arbetade inom både internmedicin och reumatologi och sedan kom Lars Sköldstam in och deltog delvis i reumatologin vid sidan av sitt huvuduppdrag inom geriatrik.

Överläkare Veronica Snoder började sin reumatologiska utbildningi Falun 2002 och kom till Gotland 2006, där hon slutförde sin ST i reumatologi, och sedan också blev specialist i internmedicin. Hon har sedan helt arbetat med reumatologi och har haft en del chefsuppdrag. För närvarande är hon tillförordnad som verksamhetschef, vilket tar 75 % av hennes tid.

Överläkare Charlotte Hammarberg började inom reumatologin på Karolinska 1986 och har därefter tjänstgjort på Danderyds sjukhus i 16 år. Hon skolade sedan om sig till allmänläkare och arbetade som sådan uppemot 9 år, de senaste åren i Visby, och kom så tillbaka till reumatologin, då hon började sin tjänst i februari i år.

Lasarettet ligger vid stranden norr om Visby stadskärna, strax utanför ringmuren.
Foto: Bengt Lindell

Team och samarbete
Bea Wiksten, reumatologsjuksköterska, har varit här sedan teamet startade 1996 och hennes kolleger Monica Andersson och Gunnel Olsson är med sedan sedan 2003 respektive 2007.
Kurator Berit Granberg är erfaren socionom sedan 1976 och har arbetat som kurator på lasarettet sedan 2013.I reumatologteamet har hon deltagit bara ett drygt år:

— Jag arbetar också med andra avdelningar och mottagningar, säger Berit Granberg, och för mig är det tydligt att reumatiskt sjuka är människor har mycket behov av kuratorsstöd. Det är både behov av praktisk natur och behov att samtala om hur det är att få en kronisk sjukdom och en förändrad livssituation. Praktiskt stöter många på svårigheter med Försäkringskassa och andra myndigheter och kan själva ha svårt att få sin rätt. Och jag vill också understryka att det är så viktigt att arbeta i team och att man har det samspelta teamet som en bas på en behandlande enhet.

I teamet ingår också en sjukgymnast, Ann Högström och en arbetsterapeut, Elisabeth Andersson. De har varit med sedan verksamheten startade 1976. De har sin arbetsplats och sina behandlingslokaler på Korpen, 1,6 km från sjukhuset. Man har en teamträff en gång i månaden, och emellan dessa tillfällen kan man lätt kommunicera muntligt eller genom journalsystemet när man behöver diskutera. Vid teamträffarna kan envar medarbetare aktualisera en patient för samråd. Nydiagnostiserade patienter med RA eller annan kronisk sjukdom ses rutinmässigt av arbetsterapeut och sjukgymnast.

Ortopedkliniken i Visby gör en del vanliga operationer också på artritpatienter. På ortopedkliniken har man besökande konsulter, t. ex. i handkirurgi, och det händer att dessa utför en del operationer här på plats. I mera komplicerade reumakirurgiska fall tas patienterna till Stockholm.

Visby ringmur vid Nordergravar.
Foto Bengt Lindell

Inga väntetider
Vi frågar Veronica Snoder: Ni har inga väntetider – hur har ni lyckats med det?

— Det beror mest på god bemanning – men det är också sårbart. För vårt upptagningsområde skulle vi enligt normerna behöva 1½ reumatolog. Nu jobbar vi två fasta inte på heltid, men så länge som vi har två fasta anställda läkare, så brukar det gå ihop. Men om någon är borta, så saknas ju hälften av specialistbemanningen. Under den tid vi nu haft en vakant tjänst har vi haft möjlighet att stötta med återkommande vikarier som känner verksamheten. På så sätt har vi haft en god kontinuitet fastän vi har haft mycket vikarier. De sista åren har vi också haft konsulter från Stockholm litet oftare.

— Allmänt har Gotlands sjukvård haft litet svårt att rekrytera personal, men jag tror inte de svårigheterna egentligen är större än för något annat område i landet, fortsätter Veronica. Det förhållandet att det är en liten ö kan nog innebära både fördelar och nackdelar. En del anställda veckopendlar, men i längden blir det svårt. Med hänsyn till familj och partner, kan det finnas hinder för att flytta hit. Men samtidigt är Gotland en väldigt fin plats att bo och leva med hög livskvalitet och det har varit avgörande för en del som bestämt sig för att komma hit.

Samspel med primärvården

— Vi har goda relationer med primärvården och med övriga specialiteter vid sjukhuset, berättar Veronica. Här på Gotland, liksom i många delar av landet, har vi inte inte fullt ut bemannat med ordinarie allmänläkare. Men med dem som är fasta på vårdcentralerna har vi ett gott samarbete. Vi har haft en del utbildningstillfällen för dem, och framför allt har vi den möjligheten att de kan ringa och diskutera handläggningen av patienter och få råd om utredning innan de skickar remiss eller om hur de kan fortsatt hantera patienten. Enligt Öppna jämförelser ser vi att vi har genomsnittligt kort tid till diagnos, och det tror jag avspeglar en god kommunikation och korta väntetider till specialisten.

— Det är i allmänhet god kvalitet på remisserna och vi tycker det är rätt patienter som kommer till oss. Men någon gång, och kanske särskilt där man inte har fast läkarbemanning på vårdcentralerna, kan remisskvaliteten ibland svikta och vi får be om komplettering. Nu har patienter också möjlighet att skicka egenremiss. Det är samma sak där, att i de fall där vi av remissuppgifterna och av primärvårdsjournalen inte finner det troligt att det rör sig om egentlig reumatisk sjukdom, får vi hänvisa patienten till att först söka till ett första besök på vårdcentralen.

Martin Mousa tillägger:
— Randutbildare, som tjänstgör hos oss en kortare tid, får också ta nybesökspatienter – med en specialist som rådgivare givetvis. Själv var jag först litet frågande till det, men med god handledning så fungerar det. Det bidrar ju också till att öka kapaciteten och hålla nere väntetiderna. Och så har vi satsat aktivt på sjuksköterskemottagning. Reumatologsjuksköterskorna har ett stort mått av telefonrådgivning till patienter. Uppföljningsbesök för välfungerande artritpatienter i remission sker ofta varannan gång till sjuksköterskemottagning, varannan gång till läkare. Detta har vi goda erfarenheter av.

Liten reumatologienhet – fördelar och nackdelar

Veronica Snoder framhåller att det positiva med den lilla enheten är att man känner varandra så väl och att man likaså kommer att känna sina patienter väl.

— Vi känner också de övriga verksamheterna och personerna i organisationen väl. Det är lätt att komma i kontakt med oss, och enkelt för oss att kontakta andra enheter.

Kurator Berit Granberg tillägger:
— För mig som kurator är det så lätt och enkelt att ha sköterskemottagningen nära tillgänglig, så att man direkt kan rådgöra och få svar på frågor som patienterna och jag själv kan ha.

Martin Mousa anser också att det positiva överväger:
— Som jag ser det är den stora fördelen med en liten enhet för patienterna, att man har att göra med ett litet antal personer, så att man har en hög grad av kontinuitet. Nackdelen är förstås att enheten blir mera sårbar. Försvinner en person så tappar man en stor andel av det samlade teamet.

Veronica instämmer i detta:
— Jag tror att patienterna upplever en stor trygghet här. Jag upplever att de känner att de verkligen tillhör den här enheten. Och jag tror det blir ett mer personligt ansvar hos medarbetarna.

— Jag har inte upplevt att det skulle vara svårt att få de resurser för den reumatologiska verksamheten som vi behöver, och tycker inte att det har varit någon känsla av att behöva konkurrera om resurser med övriga verksamheter.

Veronica Snoder.

Framtiden
— Det är roligt att ha en ST-läkare som snart är klar, säger Veronica Snoder, och det var bra att kunna anställa Charlotte som kom till oss helt nyligen. Sen kommer vi snart att behöva anställa någon ytterligare ST-läkare. Att rekrytera yngre läkare till specialiteten, det är alltid lättare när det finns fast anställda reumatologer och på så sätt ser det gynnsamt ut. Och det är en styrka att ha sköterskor som har varit hos oss så länge och som har så stor kompetens – men det betyder också att vi snart måste tänka på att finna efterträdare till dem. Det bör också vara lättare när man har en stabil sköterskebas.

— Framtiden för reumatologin som medicinsk specialitet är ju spännande med den utveckling av nya behandlingsmöjligheter som vi är mitt uppe i. Det är verkligen tillfredställande att vara med på den resan. Vi har numera sällan inneliggande patienter, utan kan hantera det mesta i öppen vård. Det som är roligt, men samtidigt utmanande, med att vara en liten enhet är att man får möta och ta hand om all reumatologi här. Man måste kunna både det ena och det andra. Man måste våga ta hand om svårt sjuka patienter såväl som dem som det rullar på lugnt för. Det är också en del av charmen med en liten enhet.

— Slutligen: Vi är tillsammans väldigt duktiga här. Det är kul att arbeta här. Och jag vet att våra patienter är trygga och nöjda med att tillhöra den här enheten – och det är jag väldigt stolt över.

 

Bengt Lindell
april 2017