Stipendiaternas reseberättelser

Varje år delar Svensk Reumatologisk Förening ut sex stycken resestipendier för att stödja och uppmuntra till deltagande i internationella vetenskapliga konferenser. Här kan du läsa våra stipendiaters rapporter från konferenserna de har deltagit i.

EULAR 2018

Annika Söderbergh:

Jag är mycket nöjd, vilken bra kongress. Jag och min kollega Sara Bucher anländer kvällen innan kongressen slår upp sina portar. Vi hinner då hyra varsin cykel på hotellet och tar en rejäl omväg till kongressen, RAI Amsterdam. Alla cyklar i Amsterdam och ingen har cykelhjälm. Vi cyklar längs och tvärs kanalerna för att insupa lite Amsterdamatmosfär och hinner med ett besök på Van Gogh-museet. RAI är stort men snart hittar man till alla lokaler och det bjuds på överflöd av dricka och hungrig behöver man inte vara. Intressanta program varje dag vilket gjorde att vi var där från öppning till stängning.

Det var två stora teman under denna kongress som inte gick att missa, checkpointinhibitorerna och microbiotan.

Checkpointinhibitorer

Jag kommer att tänka på en patient jag har på mottagningen som behandlas för malignt melanom i Stockholm med PD1-hämmare, och som plötsligt för ett par år sedan fått psoriasisartrit. Jag har inte tänkt så mycket på hans behandling utan tänkt att tumören i sig orsakat psoriasisartriten som ett paramalignt syndrom. Hade kontakt med onkologen i Stockholm som tyckte det var ok att behandla med Methotrexate och nu är patienten besvärsfri. Nu har jag ingående fått lära mig hur checkpointinhibitorer fungerar, på engelska immune checkpoint inhibitors (ICI): En cancer inducerar ett immunsvar. Checkpoint-mekanismerna nedreglerar bl.a. APC-T-cells-interaktionen och immunsvaret minskar. Tumörer kan via CTLA-4 och PD1/PD-L1 förstärka checkpoint-mekanismen och på så sätt inhibera immunsvaret mot tumören. Checkpointinhibitorerna lossar på inaktiveringen och sätter igång immunsvaret igen. Detta ger olika former av biverkningar p.g.a ökad inflammation och autoimmunitet. Behandling med checkpointinhibitorer ökar och vi kommer att få se fler patienter med ”immunrelaterade adverse events”, s.k. irAEs. Artralgier/artriter, PMR och myosit är exempel på irAEs av reumatologisk karaktär. Det enklaste sättet att behandla irAEs är att helt enkelt sätta ut checkpointinhibitorn, men det är troligen inte alltid ett alternativ. I stället får man behandla med immunosuppression.

Kortison i relativt hög dos ger ofta ett bra behandlingssvar. Ca 16 % behöver en annan terapi, DMARD, anti-TNF, IL-6, cellcept, IVIG, alla kan fungera. TNF är dock nödvändig för den anti-tumorala funktionen av checkpointinhibitorerna, därför rekommenderas försiktighet med anti-TNF vid immunrelaterade AEs inducerad av checkpointinhibitorer.  Var försiktig med IL-17-hämmare, de kan försämra cancern. RoActemra är intressant, kan troligen användas.

I en kohort med 633 patienter som behandlades med en checkpointinhibitor hade 43 % irAEs. De fyra vanligaste biverkningarna var: kutana (25 %) följt av gastrointestinala (12,5 %), endokrina (10,5 %) och reumatiska (7,7 %). Av de patienter som svarat helt på behandlingen hade 65 % irAEs, medan de som inte svarat på behandlingen hade 24 % irAEs. Medianöverlevnaden var 224 dagar hos patienterna som inte hade några irAEs jämfört med 1169 dagar hos patienterna som hade irAEs. Man såg inga skillnader i utfallet beroende på hur många eller vilken sorts irAE patienten fick. Sammanfattningsvis behövs inte irAEs för att behandling med checkpointinhibitor ska fungera. irAEs betyder inte en behandlingsfördel, men irAEs är associerat med en bättre helhetsöverlevnad.

(Cancer, checkpointinhibitorer: Xavier Mariette, Maria Suarez-Almazor, Thierry Schaeverbeke)

Microbiotan

Patientens microbiota, tarmflora, fick stor plats vid årets kongress. Tarmfloran har betydelse vid inflammatoriska sjukdomar. Karakterisering av microbiotavariationer hos friska individer och patienter framförallt med inflammatorisk tarmsjukdom pågår och presenterades.  Vid Krohns sjukdom har man sett ett samspel mellan tarmmicrobiotan, gener och omgivning. Tarmmicrobiotan ser olika ut om patienten är i skov eller i remission. Man har hos möss sett att ”caspase recruitment domain family member 9”-genen (CARD9) påverkar tarmmicrobiotan och CARD9-/-möss är mer mottagliga för kolit. IL22 ser ut vara inblandad, IL22 sjunker med ökad kolitaktivitet hos dessa möss. Dessa fynd kan kanske ha betydelse för framtida behandling.

Patientens tarmmicrobiota kan orsaka ett sämre upptag av methotrexate från tarmen, därför är det alltid värt att pröva methotrexate i subcutan beredning.

(Microbiota: Sara Vieira-Silva och Jens Thiel)

Spondartriter

MR-fynd i form av sakroilit är kanske inte så specifika för axialspondartrit-associerad sakroilit som man tidigare trott. I en oselekterad population på 800 stycken hade 18 % sakroilitbild på MR. I en mindre population fick tre tränade avläsare slumpmässigt poängsätta grad av inflammation i SI-lederna på MR.  91 % av 47 stycken positiva kontroller med sakroilit bedömdes ha sakroilit men även 23 % av de 47 friska kontrollerna bedömdes ha sakroilit! Utbredda förändringar är dock starkt specifika för axSpA-associerad sakroilit. Där bedömdes majoriteten av SpA med sakroilit som positiva, och endast en med

postpartumryggvärk men inga andra poängsattes som att felaktigt ha sakroilit.

(MR-sakroilit: J de Winter)

Vaskuliter

Vid en session om småkärlsvaskuliter var de inte lika förtjusta i Rituximab-behandling som vi är i Sverige. De menade att granulomatös form var mer refraktär för Rituximab än för cyklofosfamid. De visade också att Rituximab inte har bra effekt mot subglottisstenoser. Rituximab vid eosinofil granulomatos med polyangit (EGPA) är ej utvärderat men preliminära data pekar mot att det fungerar.

Man pratade också om komplementsystemet och hur C5a är associerat med sjukdomsaktivitet och sämre utfall.  Avacopan, C5aR-inhibitor, avstannar sjukdomsaktiviteten snabbare och med mindre biverkning jämfört med kortisonbehandling.

IL-5 receptorer finns på basofiler, eosinofiler och mastceller. I en studie kallad MIRRA-studien har man behandlat patienter med EGPA med Mepolizumab (en monoklonal anti-IL5 antikropp), 68 stycken patienter fick läkemedlet och 68 placebo. Remission sågs hos 32 % i behandlingsgruppen och 3 % i placebogruppen. Mepolizumab inducerade snabb remission, reducerade skovrisken, är kortisonsparande, säker och höll eosinofilerna i schack hos patienterna som svarade på behandlingen. Läkemedlet är inte godkänt i Europa.

(Clinical Science-session om vaskulit: David Jayne, Frank Moosig, Benjamin Terrier)

SLE

De nya klassifikationskriterierna för SLE presenterades av Sindha Johnson från Kanada. Hon gick igenom hur processen hade gått till och presenterade kriterierna som nu är viktade jämför med tidigare då alla kriterierna vägde lika mycket. En misstanke om SLE ska finnas och ANA1>=80 är det så kallade ”entré-kriteriet”, därefter går man vidare med tilläggskriterierna. De nya kriterierna kommer nog bli omdiskuterade.

Detta är ett axplock från dagarna på RAI Amsterdam. På fredagskvällen var vi på highlightmöte där moderatorerna Carl Turesson och Johan Wallman gjorde en excellent sammanfattning av kongressens innehåll med lite diskussioner och det var framförallt roligt att få tillfälle att träffa andra kolleger från Sverige som man inte stött på i den stora kongresshallen.

Jag tackar så mycket för stipendiet till årets EULAR-kongress. Kongressen har gett mig nya insikter och inspirerat mig till nya tag när hösten startar upp igen efter den varmaste sommaren på mer än 260 år.

 

 

 

 

 

 

 

Vilija Oke:

Tack vare SRF:s stipendium fick jag möjlighet att delta i årets EULAR-kongress och presentera mina forskningsresultat. Årets EULAR bjöd reumatologer till Amsterdam. Amsterdam är fantastiskt vacker stad. Under försommaren upplevde jag Amsterdam som en inspirerande och blommande stad, full med positiv energi.

Som alltid på EULAR, var det ett stort antal mycket spännande forskningsresultat som presenterades. Programmet var mycket omfattande och ett flertal parallella sessioner pågick samtidigt. Ibland var det svårt att välja en session att gå på. Den kategori av sessioner som jag upplevde var bäst hette WIN & HOT. Förkortningarna står för ”What is new” och ”How to treat”. Jag bevakade speciellt sessioner gällande SLE och har valt att presentera några nyheter här.

Det presenterades resultat från en randomiserad, placebokontrollerad fas 2-studie på Olumiant-behandling (Baricitinib, BARI) vid SLE. BARI är en oral JAK1- och JAK2-inhibitor som kan blockera flera proinflammatoriska signalvägar, bl. a. induktion av IFN:er typ I och II. BARI prövades som ”add on”-behandling till SLE-patienter med pågående standardbehandling (abstract no. OP0019, D.J. Wallace et al). Patientgruppen som inkluderades hade aktiv SLE (SLEDAI 2K score ³ 4) i form av aktiv artrit eller hudinflammation samt var positiv för ANA/dsDNA. Studien innehöll tre armar: placebo, BARI 2 mg eller BARI 4 mg. Primär endpoint var regress av hudutslag eller artriter. Effekten utvärderades efter 24 veckor. Det var fler patienter som uppnådde primär endpoint i gruppen som erhöll BARI 4 mg vs placebo, dock var skillnaden bara 14 %. Vid analys av sekundär endpoint analyserade man förändringar avseende aktivitet av artriter (svullna och ömma leder) och hudinflammation (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index). Det var ingen skillnad i CLASI score mellan aktiv behandling-armen och placebo-armen, men det verkar som om BARI-behandling ledde till en minskning av antalet ömma leder (Tender Joint Pain) och ledvärk (Worst Joint Pain, enligt Numeric Rating Scale). Man bedömde att säkerhet och ”tolerabilitet” för läkemedlet var tillfredsställande och studien fortsätter.

Det presenterades data från en placebokontrollerad fas 2-prövning av Ustekinumab (UST, Stelara) vid SLE (abstract no. FRI303, R. Van Vollenhoven et al). UST är en antikropp som blockerar IL-12/IL-23. Patienter erhöll läkemedlet intravenöst 6 mg/kg, vecka 0 och sedan var 8:e vecka (sammanlagt tre infusioner), som tillägg till standardbehandling. Primär endpoint var förändring mätt med SLE Responder Index-4 (SRI-4). Effekten utvärderades vecka 24. Det var signifikant fler patienter som svarade enligt SRI-4 i UST-gruppen (60 % vs 31 %, p = 0.005). Post hoc-analys visade minskning av antalet aktiva leder och även hudaktiviteten (CLASI score) minskade. Säkerhetsprofilen var som förväntat god, och studien fortsätter.

Min posterpresentation innehöll nya data från Karolinska Universitetssjukhusets SLE-kohort (PI prof. Elisabet Svenungsson). Vi undersökte patienter med SLE-diagnos och mätte nivåer av cirkulerande interferoner (IFN) typ I, II och III, samt undersökte om stegrade IFN-nivåer kan vara kopplade till olika organmanifestationer av SLE. Vi observerade att nivåer av IFN:er typ I, II och III korrelerade, men ganska svagt. Vidare analyserade vi patienter i tre grupper: de som hade höga nivåer av IFN typ I (IFN-as), IFN typ II (IFN-g) och IFN typ III (IFN-l1). Vi observerade att gruppen med höga nivåer av IFN-a hade främst aktiva hudutslag och antikroppar mot SSA/SSB, men de testade sällan positivt för anifosfolipidantikroppar. Höga nivåer av IFN-g var associerade med lupusnefrit och artrit, samt positivitet för anti-Sm/SmRNP-antikroppar. IFN typ III associerades med anti-nukleosom-antikroppar, och korrelerade också med höga nivåer av Th17-cytokiner (IL-17A och IL-23) och var främst kopplad till kroniska skador av sjukdomen, speciellt njurskada. Våra fynd indikerar att olika SLE-manifestationer och antikroppsprofiler är associerade till aktivering av olika IFN-typer. Denna observation kan möjligen förklara varför det är svårt att behandla SLE-patienter med olika organmanifestationer som en grupp.

Från vänster Francesca Faustini, Aleksandra Antovic och Vilija Oke.

Aleksandra Antovic:

Med hjälp av resestipendiet från Svensk Reumatologisk Förening reste jag till EULAR-kongressen (European League Against Rheumatism). Årets EULAR ägde rum i det vackra Amsterdam mellan 13:e och 16:e juni.

Ungefär 14 000 deltagare från 120 länder möttes i den stora konferensanläggningen RAI Amsterdam. Programmet var väldigt uppmärksammat, inte enbart på grund av att mer än 5 000 abstracts var inskickade, men också eftersom EULAR:s strategi för 2018–2023 lanserades. Bland de 370 abstracts som accepterades för muntlig presentation fanns vårt abstract, som handlar om nya biomarkörer för sjukdomsaktivitet hos patienter med ANCA-associerad vaskulit. Abstractet presenterades under den första kongressdagen och togs väl emot eftersom en kort sammanfattning publicerades i kongresstidningen.

Jag bevakade speciellt sessioner gällande ANCA-associated vaskulit och har valt att presentera några nyheter här.

Det presenterades data från Leeds vaskulitiskohort (Giollo A, et al abstract FRI0458) om riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom hos 145 patienter med AAV. Kardiovaskulära händelser (CVE) definierades som hjärtinfarkt, stroke, tromboembolism, eller död på grund av CVE. Data från 122 patienter som följdes upp från 6 månader till 23 år inkluderades i analyserna. 11 av 122 patienter (10 %) hade tidigare CVE. 17 patienter (14 %) fick CVE inom median (IQR) 5,8 (1,4; 7,6) år från AAV-diagnos. Ålder, MPA och tidigare CVE var relaterade till ökad risk för CVE men inte sjukdomsaktivitet, som mäts med Birmingham Vasculitis Activity Sore (BVAS).

Patienter med AAV har ökad risk för infektioner, och data från en studie (Waki D, et al, abstract FRI0490) som inkluderade 182 AAV-patienter påvisade att tidiga allvarliga infektioner var oberoende prediktorer för dödligheten hos AAV-patienter. Tidiga svåra infektioner var vanligare bland patienter som fått konventionell behandling med kortikosteroider i kombination med cyklofosfamid eller rituximab. Detta stämmer med EULAR:s rekommendationer att AAV-patienter som får konventionell behandling ska övervakas noggrant för att minska förekomsten av allvarliga infektioner, särskilt i den tidiga fasen av behandlingen.

Monti et al ställde frågan om det finns möjlighet att avsluta immunsuppressiv behandling (IS) i real-life patienter med AAV i en retrospektiv studie som inkluderade 185 patienter med AAV (abstract AB0700). IS avslutades hos 41 patienter (22 %) efter median (IQR) 73,5 månader (54–115). Kortikosteroider seponerades för 33 % av patienterna. Inga skillnader fanns i AAV subtyp, ANCA isotyp, ålder eller komorbiditeter mellan dessa patienter och patienter som fortsatt med IS. Lungengagemang förekom oftare hos patienterna som fortsatt IS. Sjukdomsaktivitet vid diagnos men inte vid uppföljning (BVAS 18 (12–24) vs 15 (8–20)), p < 0,05, var högre hos patienter som fortsatt med IS. Behandling med Rituximab var associerad till högre frekvens av IS-utsättning vid slutet av uppföljningen.

Det fanns inga nyheter avseende AAV-behandling. Man betonade behovet av fortsatt utveckling av komplement-inhibitorer för behandling av AAV. Bunch et al (OP 0046) presenterade data på plasmanivåer av C3a, C5a, Bb, sC5b-9 och properdin i prover insamlade från en fas 2-CLEAR-studie som jämförde behandling med selective, oral C5aR1 antagonist Avacopan och två doser prednison 60 mg och 30 mg för induktionsbehandling av patienter med AAV. Avacopan var associerad med en snabb förbättring av AAV-sjukdomsaktivitet utan att nivåer av de ovannämnda markörerna kunnat påverkas. Således kan komplementnivåer i plasma inte användas för monitorering av avacopanbehandling.

SRF:s resestipendier

SRF delar årligen ut sex resestipendier på upp till 15 000 kronor

För att få söka stipendiet måste sökanden ha varit medlem och betalat medlemsavgift året innan

Mer information om ansökningsförfarandet hittas på sidan ”Stipendier/priser”