Facit till UR vardagen 1 – 2014

Facit till fallbeskrivning i RB nr 95 – 1/2014 Förändringen i MR hjärna beskrivs som en icke-expansiv patologisk glios i vit hjärnsubstans utan kontrastladdning, vilket utesluter malignitet. Med tanke på immunsuppressionen väcks misstanke om progressiv multifokal leukoencefalopati (PML).

Vid utredning med avseende på PML tas JCV-DNA i likvor och utfaller negativt. Hjärnbiopsi föreslås men patienten vägrar. Tre månader senare söker hon med försämrad neurologisk bild. JCV-DNA i likvor är denna gång positivt. Vid sjukdomsdebuten kan antalet viruskopior vara lågt och därför ej mätbart vid analys, vilket verkar vara fallet för även denna patient.

Någon effektiv antiviral behandling mot JCV finns tyvärr inte. Patienten prövar meflokin, ett medel mot malaria, med god effekt. Hon blir även insatt på mirtazapin som genom blockering av serotoninreceptorer tros hindra en potentiell inträdesport för JCV. Hon har långsamt blivit bättre men har en del neurologiska skador i form av partiell afasi och partiell högersidig hemiplegi. För sin RA har patienten under flera års tid behandlats framgångsrikt med enbart steroider.

PML är en sällsynt biverkan vid behandling med rituximab hos patienter med RA. Det finns rapporter som motsvarar förekomst av 1 fall per cirka 25.000 behandlade individer.

För vidare läsning:
Rituximab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy in rheumatoid arthritis. Clifford DB, Ances B, Costello C, et al. Arch Neurol. 2011;68:1156-64

NANCY VIVAR
ClinTRID, Karolinska Institutet