Facit till UR vardagen 5 – 2015

Patienten genomgick ytterligare blodprover, inklusive ANA-screening med immunofluorescensmikroskopi som ånyo visade sig vara negativ, liksom även antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA), lupus antikoagulans och antikroppar mot fosfolipid-relaterade antigener (kardiolipin och β2-glykoprotein-1).

Nivåer av komplementproteinerna C3 (0.39 g/L; ref. 0.70–1.3) och C4 (0.12 g/L; ref. 0.13–0.32) var dock reducerade liksom än mer den klassiska komplementfunktionen (37%; ref. 80–120%). Tecken på immunkomplex-medierad sjukdom förelåg således.

Vidare befanns anti-C1q antikroppar uppmätt med ELISA vara klart positiva (73 enheter/L; ref. <26) och de bekräftades ytterligare vara positiva med Western blot. Patienten remitterades vidare till Lungkliniken där det utfördes spirometri och en diagnostisk pleuracentes. Maligna celler i pleuravätska kunde inte påvisas. Spirometrin visade reducerat FEV-1 (56% av ref.), sänkt VC (62% av ref.), TLC inom normalområde, och diffusionskapacitet klart reducerat (48% av ref.). Diagnosen kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) relaterad till hypokomplementemisk urtikariell vaskulit (HUVS) fastställdes. Medicinering med inhalationer, hydroxiklorokin och prednisolon initierades.

HUVS beskrevs första gången på Mayokliniken 1973 [1] och har sedan dess erkänts som ett separat reumatologiskt sjukdomstillstånd karaktä- riserat av minst 6 månaders urtikaria med låga komplementnivåer i blod och systemiska manifestationer som t.ex. artrit/artralgi, glomerulonefrit, uveit och återkommande buksmärta. Hudbiopsi är oundviklig för att ställa diagnosen och förekomst av anti-C1q-antikroppar har beskrivits som ”en regel utan undantag” [2].

Detta fall illustrerar en patient med en tung autoimmun börda (typ- 1 diabetes, hypothyreos, perniciös anemi) som utvecklar en mycket sällsynt malignitet med en årlig incidens på 2.4 per 100 000 kvinnor [3], och så småningom en annan mycket ovanlig inflammatorisk systemsjukdom med engagemang av hud, leder, lungor och serosa. Den viktigaste differentialdiagnosen att utesluta var paraneoplastiskt syndrom. Även om HUVS har beskrivits i samband med maligniteter [4–6], är kopplingen till tidigare carcinoid i detta fall osäker. Lungengagemang med hosta, dyspné, hemoptys, pleurit, astma/KOL och emfysem är vanligt vid HUVS och utgör en ledande orsak till morbiditet och mortalitet [7]. Kliniska manifestationer och antikroppsfynd vid HUVS och SLE är ofta snarlika [2], men i detta fall uppfyllde patienten inte de senaste – och mycket känsliga – klassifikationskriterierna för SLE [8]. Intressant nog är målepitopen för anti-C1q antikroppar vid HUVS vanReumaBulletinen Nr 108 · 7/2015 47 ligen skild från den vid SLE, och detta kan således användas för att differentiera de två tillstånden [9]. Anti-C1q antikroppar är huvudsakligen riktade mot modifierat C1q vid SLE och fångas enbart med ELISA. Vid HUVS är emellertid anti-C1q riktat mot icke-modifierat C1q och fångas därmed med såväl ELISA som Western blot.

Christopher Sjöwall

Referenser

1. McDuffie FC, et al. Hypocomplementemia with cutaneous vasculitis and arthritis. Possible immune complex syndrome. Mayo Clin Proc 1973;48: 340–48

2. Kallenberg CG. Anti-C1q antibodies. Autoimmunity Rev 2008, 8:612–15

3. Niederle MB, et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours: the current incidence and staging based on the WHO and European Neuroendocrine Tumour Society classification: an analysis based on prospectively collected parameters. Endocr Relat Cancer 2010;17:909–18

4. Lewis JE. Urticarial vasculitis occurring in association with visceral malignancy. Acta Derm Venereol 1990;70:345

5. Wilson D, et al. Urticarial vasculitis: a paraneoplastic presentation of B-cell non-Hodgkin’s lymphoma. Rheumatology (Oxford) 2002;41:476

6. Jamison SC, et al. A case of precocious emphysema and lung cancer in a woman with a history of hypocomplementemic urticarial vasculitis. Chest 2008;133:787–89

7. Schwartz HR, et al. Hypocomplementemic urticarial vasculitis: association with chronic obstructive pulmonary disease. Mayo Clin Proc 1982;57:231-8

8. Petri M, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64:2677–86

9. Mårtensson U, et al. Western blot analysis of human IgG reactive with the collagenous portion of C1q: evidence of distinct binding specificities. Scand J Immunol 1992;35:735– 44