Facit till UR vardagen 7 – 2014

Ledvätskans utseende med seg gröngul konsistens talade starkt för en septisk artrit. Så även högt CRP och hastigt insjuknande samt smärta i lederna. Dock är det svårt att skilja mellan kristallartrit och septisk artrit vid analys av ledvätska. I denna ledvätska sågs högt antal leukocyter vilket är ett typiskt fynd vid septisk artrit men kan även ses vid kristallartrit. Upp till 26 % av patienter med kristallartrit kan också ha högt antal leukocyter i ledvätska. Kristaller fanns i ledvätskan men även det har visat sig vara av varierande signifikans och beror mycket på vem som tittar i mikroskopet. Glukos i ledvätska togs inte men även med detta prov är det svårt att skilja mellan septisk artrit och kristallartrit då en kraftig inflammation sänker glukos i ledvätska oavsett agens. Vidare är 85 % av septiska artriter monoartriter och vår patient hade en bilateral höftledsartrit. Men septisk artrit kan naturligtvis involvera flera leder.

Vanligaste agens vid en septisk artrit är stafylokocker och streptokocker. Dessa bakterier interagerar med i leden förekommande matrixkomponenter. Ledskada premierar infektion; exponering av matrixkomponenter gör det lättare för bakterier att binda in till vävnaden. Patienter med RA har högre risk att insjukna i septisk artrit jämfört med normalbefolkningen. Bacillus species växte i en odling från vår patient och det finns fallrapporter av septisk artrit med detta agens. Men vi bedömde att det mer sannolikt handlade om kontamination. Uteblivet napp i odlingar är dock inte heller entydigt. I fall där man vet att en bakterie finns i leden (inokulerade möss) är det ändå bara i 50 % av odlingar som man får napp.

Vi bad röntgenkliniken att utföra en dual energy-DT över höftlederna. Tanken med det var att använda en mjukvara som kan få kristaller att ”lysa” på bilderna. Vår patient var en av de första på KS som testades med denna teknik och något konklusivt svar kunde vi dessvärre inte få då tekniken är så ny att man ännu inte är van vid att tolka det man ser.

Vad hade då vår patient för diagnos?

Sannolikt hade hon en pyrofosfatartrit men något säkert svar kommer vi aldrig att få. För denna diagnos talar den väldigt snabba förbättringen av symtom och CRP i samband med ledtappning samt ett lågt prokalcitonin. Pyrofosfatkristaller fanns i leden och bakteriellt agens hittades inte vid odling. Patienten var aldrig allmänpåverkad vilket hon rimligen borde ha varit vid en bakteriemi. Hon tappades på högviskös ledvätska medan man i de flesta fallen av septisk artrit ser lågviskös sådan.

I efterhand gör den sammantagna bilden av klinik och provsvar att pyrofosfatartit är en mer sannolik diagnos och det är denna diagnos som står i vår epikris. Hade man vågat låta bli att ge antibiotika i akutskedet? Troligen inte.

Anna-Kajsa Sjöberg
ST-läkare i internmedicin/reumatologi i Västervik
För närvarande randande på Reumatologkliniken, KS

Referenser

1. Baker DG, Schumacher HR. Acute monoarthritis. N Engl J Med 1993; 329: 1013-20.

2. Cibere J. Rheumatology: Acute monoarthritis. Can Med Ass J 2000; 162: 1577-83.

3. Gupta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2-year study of 75 patients with adult onset septic arthritis. Rheumatology 2001; 40: 24-30.

4. Söderquist B, Jones I, Fredlund H, Vikerfors T. Bacterial or crystal-associated arthritis? Discriminating ability of serum inflammatory markers. Scand J Infect Dis 1998; 30: 591-6.

5. http://infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardprogram_led_och_skelett..