Facit till Ur vardagen 1 – 2018

Fallbeskrivningen i förra numret handlade om en juridikstuderande ung kvinna som sökte akut på julafton på grund av ihållande bröstkorgssmärta, andnöd och produktiv hosta med grönt, ibland blodtillblandat slem. För hela sjukdomshistorien hittar ni fallet på SRF:s hemsida. Frågor och input från fallbeskrivningen återfinns nedan i kursivt typsnitt.

Är det rimligt att anse att infektion är helt uteslutet?
Extensiv utredning följde och fallet illustrerar behovet av att brett diagnostiskt underlag kan samlas tidigt i sjukdomsförloppet i oklara fall. Infektionskliniken övervägde att skicka remiss till reumatolog vid flera tillfällen men detta gjordes inte i tidigt skede. Ett tidigare samarbete hade sannolikt lett till bredare biopsifrågeställningar redan vid första biopsitillfället. Detsamma gäller förstås när patienter vårdas hos oss på Reumatologen. Jag misstänker att det finns en stor igenkänningsfaktor när ni läser detta.
När patienten togs över från Reumatologen bedömdes det ändå som att ytterligare diagnostik för att utesluta infektion inte var rimligt innan behandling skulle inleddas. Även om infektion inte helt kunde uteslutas bedömde vi att patientnyttan var större med att starta behandling. Arbetsdiagnosen blev en PR3-ANCA- positiv granulomatös polyangiit.

Kan vi ge patienten Mabthera? Hur skall man förhålla sig till Sendoxan? Patienten har frysta embryon men inget barn. Andra behandlingsalternativ? Hur bråttom är det med tanke på nuläge med hörselbortfall, lungförändringar med progress och inget njurengagemang?
Ny biopsi tagen från slemhinna i övre luftvägarna där nya förändringar konstateras. CRP i stigande, kraftig trombocytos.
Biopsibedömningen visade inflammation och total avsaknad av tecken på TBC eller malignitet, men svar fanns inte när behandling inleddes. Behovet av behandlingsstart ansågs överväga ytterligare säkrad diagnostik och det initialt dåliga behandlingssvaret med stegrande CRP efter de första steroidpulsarna bedömdes vara orsakat av den relativt långa period som förflöt mellan symtomdebut och behandlingsstart. Med tanke på arbetsdiagnosen övervägdes behandlingsalternativ enligt nationella riktlinjer och patienten behandlades med Mabthera 1 gram med fjorton dagars mellanrum. Patienten fick inte Sendoxan – hänsyn togs till sjukdomsintensitet och graviditetsönskan. Plasmaferes övervägdes men då patienten svarade på given behandling blev det inte aktuellt.

Övervägande av Fragminbehandling?
Patienten fick inte behandling med Fragmin och har inte utvecklat några blodproppar. Frågeställningen uppkom då patienten var höginflammatorisk – med därtill hörande kraftig trombocytos – och sängliggande. Vi har klinisk erfarenhet av patienter som har drabbats av perifer venös trombos i samband med liknande omständigheter men valde att avstå och istället verka för mobilisering av patienten.
Patienten hade starka önskemål om second opinion och blev därför också bedömd av kollegorna på Akademiska sjukhuset med oförändrat utfall avseende diagnostik eller handläggning. Inga ytterligare undersökningar genomfördes men patienten blev erbjuden en förnyad bedömning. En utmaning är ofta att ge patienter en balanserad mix av den information och den trygghet de behöver, särskilt i utdragna och oklara fall. Hela teamet bidrar till att detta sker på ett bra sätt. Det är i detta som reumatologins sanna kompetens inom läkekonsten utvecklas. Dessa delar får inte förbises när målet är att vi framgångsrikt skall hjälpa våra patienter.

Sara Bucher
Reumatologiska kliniken,
Örebro