Facit till UR vardagen 3 – 2016

Således handlar det om en 86-årig kvinna med mångårig seropositiv destruerande RA under behandling med Methotrexate. Hon blev splenektomerad för 6 år sedan på grund av primärt spleniskt marginalzonslymfom. I samband med inneliggande vård för hjärtsvikt noteras leukocystoklastisk vaskulit på underbenen och remiss skickas till patientens reumatolog för vidare utredning av eventuell systemisk vaskulit. Kreatinin har då stigit till 105 (från tidigare 60). U-sediment visar erytrocyter 11-20, leukocyter 21- 50, hyalina cylindrar >50 samt korniga cylindrar 6-10. SR 67 och CRP 32. Hb 89, LPK 23 (lymfocyter 15), TPK 92. ANA och ANCA är negativa. RF 25200 IE/mL, anti-CCP 250 E/mL. Komplementaktivering via den klassiska vägen. Förhöjda kryoglobuliner –IgA 0,46 g/L (ref <0,033), IgG 1,04 g/L (ref <0,167), IgM 2,68 g/L (ref <0,021)–, vilket inger misstanke om kryoglobulinemisk vaskulit (man bör dock notera att provet inte har tagits med obruten värmekedja, som är rekommendationen).

Under februari blir patienten försämrad med trötthet, dåligt födointag relaterat till svampinfektion i munnen samt tilltagande ödem och blir därför inlagd. Vid ankomsten har patienten Hb 89, LPK 30, TPK 37 (som dock stiger till cirka 100 några dagar senare), P-albumin 20. Vaskuliten i huden har gått i regress utan behandling. Patienten bedöms vara för skör för njurbiopsi. Blodstatus inger misstanke om lymfomrecidiv. P-elektrofores visar M-komponent 15 g/L, sannolikt IgM-kappa men bedömningen försvåras av att kryoglobulinerna faller ut och patienten är i för dåligt skick för att ta sig till provtagningscentralen för att lämna prov med obruten värmekedja. Benmärgspunktion bekräftar lymfomrecidiv. Patienten planeras att få Mabthera i kombination med perorala steroider, men innan detta hinner starta drabbas patienten av stafylokock- och streptokocksepsis. Patienten får antibiotika, men trots sjunkande CRP och feber blir patienten successivt sämre. Behandlingsförsök med steroider görs, men tyvärr avlider patienten efter två veckor på avdelningen.

Både lymfoproliferativa sjukdomar och autoimmuna sjukdomar kan ge upphov till kryoglobulinemisk vaskulit. Typ I kryoglobulinemi, vilken består av monoklonal immunoglobulin, vanligen IgM, har en mycket stark koppling till lymfoproliferativa sjukdomar. Vid typ II kryoglobulinemi ses en blandning mellan en polyklonal, vanligen IgG, och en monoklonal komponent, vanligen IgM, som har RF-aktivitet och denna typ av kryoglobulinemi är associerad till både autoimmuna och lymfoproliferativa sjukdomar, även om hepatit C är den vanliga orsaken. Den sista gruppen, typ III, består av polyklonala immunoglobuliner, har RF-aktivitet och är framförallt associerad till autoimmuna sjukdomar samt vissa virussjukdomar [1].

I detta fall vet vi inte med säkerhet om det var patientens RA eller lymfom som orsakade kryoglobulinemin (hepatit C med mera uteslöts) då vi via vårt laboratorium inte får svar på eventuell monoklonalitet bland kryoglobulinerna. Dock kan vi notera att patienten hade ett nyupptäckt lymfomrecidiv, medan hennes RA inte bedömdes vara aktiv, vilket vi ändå bedömer talar starkt för att lymfomet låg bakom patientens kryoglobulinemiska vaskulit.

Katarina Uttervall
ST-läkare Hematologiskt Centrum Karolinska Universitetssjukhuset
För närvarande randande på Reumatologkliniken

1. Shihabi ZK. Cryoglobulins: an important but neglected clinical test. Ann Clin Lab Sci. 2006;36(4):395-408.