Facit till Ur vardagen 3 – 2019

Anamnesen på successivt tilltagande muskelsvaghet, i detta fall med ganska snabbt tilltagande symtom och CK-värden på rabdomylotisk nivå, där dock njursvikt inte inträdde, jämte neurofysiologiska fynd väckte misstanke om inflammatorisk myopati. Statinutsättningen hade inte varaktigt lindrat symtomen. Muskulära symtom vid statinbehandling är vanligt, i registerstudier hos upptill 15% av behandlade patienter, i rapporter anges 5% ha myalgi eller muskelsvaghet utan CK-stegring. Dessa uppträder oftast under de första månaderna efter behandlingsstart och går över några veckor efter utsättning. Symtom med CK-stegring vid statinbehandling är dock ovanligt, ca 1/1000, och immunmedierad persisterande myopati relaterad till statinbehandling så sällsynt som 1/100000.

Den histopatologiska bilden i det aktuella fallet, med framträdande nekroser och ringa inflammatoriska infiltrat stärkte misstanken om nekrotiserande myopati, eventuellt relaterad till statinexpositionen. Kompletterande serologi avseende förekomst av antikroppar mot HMG-CoA-reduktas var kraftigt positivt på 200 U/ml, övre ref 20. Dessa ses hos ca 25-45% av patienter med nekrotiserande autoimmun myopati, varav minst hälften erhållit statiner. Antikropparna isolerades första gången 2010 hos patienter med IMNM. De förekommer inte hos friska, och knappast vid andra autoimmuna sjukdomar. Samtidig förekomst av SRP är prognostiskt ogynnsamt.

Proximal muskelsvaghet är typiskt, interstitiell lungsjukdom mindre vanligt.

Patienten var vid återbesök efter knappt två månader påtagligt förbättrad avseende sväljningsbesvär och utslag, men var fortsatt svag och uttröttbar i flexorerna i höfterna och i nacken, och hade besvär av steroidbiverkningar med 50 mg prednisolon dagligen. CK nu 25. Ordinerades tillägg azathioprin och vidare steroiduttrappning. Vid återbesök efter sommaren var patienten i stort sett återställd och höll på att återuppta konditionsträning. CK 5.

I detta fall har förloppet varit gynnsamt. Patienten är idag återställd och steroidfri och tolererar fortsatt behandling med 100 mg azathioprin dagligen. Kliniska prövningar avseende behandling av IMNM saknas. Högdossteroider med långsam uttrappning och steroidsparande behandling som vid poly- och dermatomyosit rekommenderas. IVIG i monoterapi vid anti-HMG-CoA-reduktas- associerad IMNM är ibland tillräckligt. Rituximab har också prövats. Det finns inte några rekommendationer kring behandlingstidens längd eller upprepade serologier varför förutsättningarna för behandlingsavslut är osäkra. Prognosen är i allmänhet varierande och för hela IMNM-gruppen sämre än för poly- och dermatomyosit. Särskilt unga utan föregående statinexposition har en mer ogynnsam prognos, ibland med kvarstående symtom år efter insatt behandling.

Fallet illustrerar behovet och svårigheterna med att åtskilja statinintolerans, statininducerad (toxisk) myopati och immunmedierad myopati som det exemplifierar, och att serologiska markörer har blivit allt viktigare för diagnostik av inflammatoriska muskelsjukdomar. Kraftigt stegrade CK-värden >5x övre ref indikerar risk för detta.

Kom ihåg: att särskild analys med ELISA eller annan högspecifik metod krävs för påvisande av HMG-CoA-reduktasantikroppar, och att statiner förstås måste seponeras men att detta är otillräckligt. Immunmodulerande behandling är oftast nödvändig.

Förslag på vidare läsning:
Review
Anti-HMGCR antibodies as a biomarker for immune-mediated necrotizing myopathies: A history of statins and experience from a large international multi-center study, Lucil Musset mfl, Autoimmunity Reviews 15 (2016) 983-993

Workshop report
224th ENMC International Workshop: Clinico-sero-pathological classification of immune-mediated necrotizing myopathies
Zandvoort, The Netherlands, 14–16 October 2016, Yves Allenbach mfl, Neuromuscular disorders 28 (2018) 87-99 Spectrum of immune-mediated necrotizing myopathies and their treatments
Iago Pinal-Fernandeza and Andrew L. Mammen, Curr Opin Rheumatol 2016, 28:619–624 Immune-Mediated ecrotizing Myopathy
Iago Pinal-Fernandez Maria Casal-Dominguez and Andrew L. Mammen, HHS Public Access, Author manuscript Curr Rheumatol Rep. Author manuscript; available in PMC 2018 June 27.

Stort tack till Maryam Dastmalchi för dessa litteraturtips!

John Svensson
Överläkare, Sundsvall