Facit till Ur vardagen 5 – 2019

Kvinna 68 år
Sedan temporalisarteritdiagnosen bekräftades ca 1 år tidigare har nedtrappningen av kortisondosen skett utan anmärkning. Däremot ville man med hänsyn till att patienten hade beskrivit episodisk ömhet i armmusklerna i samband med stigande CRP utesluta skov i sjukdomen och inte minst storkärlsengagemang, vilket inte tidigare hade påvisats eller möjligen skulle vara nytillkommet. Malignitet/infektion hade redan exkluderats.

CT-angio aorta beställdes men denna undersökning visade inga tecken till vaskulitförändringar i kärlväggarna.


Man 66 år
Med tanke på att patienten fick kraftig huvudvärk redan när man först försökte trappa ned Prednisolondosen från 60 till 50 mg/dagligen och relativt snabbt därefter hade utvecklat central bröstsmärta och andfåddhet fanns det från början en stark misstanke om att vaskuliten var otillräckligt kontrollerad. Man kunde förstås inte utesluta storkärlsvaskulit och fortsatt hög inflammatorisk aktivitet i samband med detta. Hjärtinfarkt/hjärtsvikt hade man redan uteslutit, likaså malignitet/infektion. Därför utfördes CT-angio aorta men inte heller i detta fall fann man tecken till storkärksvaskulit.

Det är dock anmärkningsvärt att båda patienter har varit eller fortfarande är rökare. Dessutom behandlas de båda med Prednisolon (dock olika doser) och har en vaskulitdiagnos. Alla de ovannämnda omständigheterna är riskfaktorer för trombotiska händelser. Med tanke på detta var det därmed inte helt oväntat att lungemboli (LE) påvisades som bifynd vid CT angio aorta i båda fallen.

Autoimmuna tillstånd, som t.ex. reumatoid artrit, Behçets sjukdom, inflammatoriska tarmsjukdomar m.fl., är sedan tidigare kända för att medföra en ökad risk att drabbas av venös tromboembolism. Trots att det fortfarande är oklart vilka de patofysiologiska mekanismerna är som är ansvariga för detta misstänker man i första hand att inflammationen bl.a. leder till uppreglering av protrombotiska faktorer medan fibrinolysen och antitrombotiska faktorer är inhiberade. År 2012 beskrev en svensk studie att risken för lungemboli hos patienter med polymyalgia reumatica (PMR) är 1.9 gånger högre jämfort med den allmänna populationen. Risken verkar vara högre under det första året efter att PMR-diagnosen ställs men risken kvarstår fortfarande även efter 10 år.

Det finns däremot relativt få studier angående risken för lungemboli hos patienter med temporalisarterit förutom en tämligen nyligen publicerad undersökning från Kanada. I den studien som omfattade 909 patienter med temporalisarterit beskrev man en incidenskvot för LE på 7,7 per 1000 personår jämfört med 1,9 per 1000 personår i den jämförande kohorten. I linje med data som har beskrivits hos PMR-patienter var risken för LE högre under det första året efter att temporalisarteritdiagnosen ställts.

Flera faktorer kan bidra till den ökade risken för LE hos den patientgruppen: hyperkoagulabilitet sekundärt till inflammationen, nedsatt rörlighet under första perioden efter diagnosen, kortisonbehandlingen som används i höga doser och inte minst allmänna riskfaktorer som rökning och högt BMI.

Båda patienter erhöll NOAK-behandling och därefter har kortisondosen kunnat trappas ned utan några tecken till recidiv i vaskuliten. Behandling med lågdos acetylsalicylsyra kan användas som profylax av ischemiska händelser (stroke, hjärtinfarkt) hos patienter med temporalisarterit trots att data från stora randomiserade kontrollerade studier saknas. Däremot används lågdos acetylsalicylsyrabehandling inte rutinmässigt i Sverige för att förebygga LE-recidiv. Vissa studier föreslår dock att lågdos acetylsalicylsyra efter avslutat NOAK-behandling möjligtvis kan leda till minskad recidivrisk för venösa trombotiska händelser jämfört med placebo.

Kom ihåg: lungemboli kan vara en möjlig förklaring till ospecifika symtom i samband med stigande inflammationsparametrar hos patienter med temporalisarterit framför allt om man tar hänsyn till samtidiga allmänna riskfaktorer för venös tromboembolism.

Referenser:
1. Zöller et al. Risk of pulmonary embolism in patients with autoimmune disorders: a nationwide follow-up study from Sweden. The Lancet 2012; 379(9812): 244–249.
2. Aviña-Zubieta et al. The Risk of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism in Giant Cell Arteritis: A General Population-Based Study. Ann Rheum Dis. 2016; 75(1): 148–154.
3. Peñaloza-Martínez et al. Update on Extended Treatment for Venous Thromboembolism. Annals of Medicine. ISSN 0785-3890; 2018; 1–20.

Iulia Satulu och Christian Dahl
Specialistläkare i reumatologi, Kalmar