Facit till UR vardagen 7 – 2015
Michaela är 25 år gammal och hennes SLE har varit i remission sedan 8 år tillbaka utan några mediciner. Hon insjuknar plötsligt med sjukdomskänsla, förstoppning, kraftiga buksmärtor och generaliserade tonisk-kloniska krampanfall med medvetslöshet. Prover inklusive autoimmunserologi är förenliga med SLE-skov. Magnetröntgen hjärna visar bild förenlig med reversibelt posteriort leukoencephalopatisyndrom (RPLS). Hon får behandling mot misstänkt SLE-skov med engagemang av det centrala nervsystemet med Solu-Medrolpulsar och därefter Prednisolon 1 mg/kg kroppsvikt dagligen.
Hon försämras drastiskt och hamnar i koma. Hon utvecklar högersidig hemipares till följd av diffust cerebralt ödem. Trotts normalisering av leukocyter, lymfocyter, trombocyter samt C3- och C4-nivåer, sodium sjunker kraftigt till 109 mEq/L (referens: 137–145) och urinen blir rödfärgad utan tecken till hematuri i urinsticka eller i urinsediment.
De kraftiga buksmärtorna, de generaliserade tonisk-kloniska krampanfallen med medvetslöshet, den grava hyponatremin och den rödfärgade urinen inger misstanke om akut intermittent porfyri. Watson-Schwartz-urintest visar förhöjt porfobilinogen (PBG) och förhöjd aminolevulinsyrekoncentration (ALA-koncentration) i urinen, vilket bekräftar akut attack av porfyri. Michaela får humant hemin intravenöst (hemarginat) i en 20-procentig albuminlösning i 4 dagar och återfår medvetandet.
MR hjärna visar regress av ödemet och den högersidiga hemiparesen börjar avta. Emellertid upplever Michaela neurologiska konsekvenser i form av axonal neuropati i ischiasnerven bilateralt samt grav muskelatrofi.
Genetiska prover visar mutation i genen för enzymet porfobilinogendeaminas (PBGD) på kromosom 11 (11q23.3). Mutationen orsakar PBGD-brist med sekundär ackumulering av metaboliten PBG i cellerna. Före attacken hade Michaela varit stressad på grund av en tenta, hållit diet för viktminskning och druckit mycket alkohol på en fest. Stress, fasta och alkohol är kända utlösande faktorer för akut attack vid porfyri. Symtomen vid akut skov beror på nervpåverkan i det autonoma nervsystemet (buksmärtor, illamående, kräkningar, förstoppning, hypertoni och takykardi) och i det centrala nervsystemet (kramper, psykos, depression, agitation). Symtomen kan också komma från intorkning eller elektrolytstörningar som hyponatremi, hypokalemi och hypokalcemi. De vanligaste orsakerna till euvolem hyponatremi är SIADH (inadekvat ADH-sekretion). Glukosdropp (10 %) ges vid attacker och har ofta botande effekt. I svåra fall behandlar man med hemin som ges intravenöst och blockerar det första steget i hemsyntesen, samt minskar ansamlingen av bl.a. PBG och ALA.
Michaela uppfyller också kriterierna för SLE/MCTD (mixed connective tissue disease), baserat på starkt positiv ANA med kornigt mönster samt förekomst av anti-SSA-ak, anti-SSB-ak, anti-RNP-ak och anticentromer-ak, penier vid blodstatus, låga C3- och C4-nivåer, vänstersidig gonartrit, cirkulära hudutslag, Raynauds fenomen och sklerodermimönster vid kapillär mikroskopi. I litteraturen finns enstaka fallrapporter om akut intermittent porfyri som förekommer tillsammans med autoimmuna systemsjukdomar. Behandlingsmöjligheterna med immunhämmande läkemedel är begränsade eftersom flera av dessa kan utlösa en porfyriattack.
För vidare läsning: http://www.drugs-porphyria.org
Sedan den attacken får Michaela humant hemin intravenöst var 3:e månad i skovförebyggande syfte. Hon har fortfarande leukopeni, trombocytopeni samt hudutslag och hudvaskulit. Imurel och Sandimmun har inte gett någon effekt. Diskussion pågår kring huruvida Benlysta eller Mabthera vore lämpliga behandlingsalternativ.
Antonella Notarnicolla
Karolinska Universitetssjukhuset